Name                                                   SS#                                    

Address                                               Phone                                  

City                                               State             Zip Code              

Name of class(es)                                                                            

Name of class(es)                                                                            

Method of Payment:

Only MasterCard/or Visa credit cards accepted

Charge account number                                                                    

Company purchase order number                                                      

Personal Check Number                                 Amount                      

Indicate whether Certificate of Completion is needed Yes         No    
(please allow 2-3 weeks for processing)